Je soussigné Dr _______________________________
exerçant à _______________________________ en qualité de _______________________________
certifie avoir examiné le ___ / ___ / ___ à _____ heures une personne déclarant se nommer :

Nom : _______________________________ prénoms : _______________________________,
sexe : _______________________________, nom d'épouse : _______________________________,
se disant : âgée de ____ ans, de nationalité : _______________________________,
résider à :_______________________________

Disant avoir été victime de (description de l'agression) :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

le ___ / ___ / ___ à _____ (heures) et à _______________________________ (lieu)
de la part de _______________________________

Se plaignant de (doléances physiques, psychologiques ou sexuelles) :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Avoir constaté :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Les lésions constatées ce jour justifient une Incapacité Totale de Travail de ______ jours
en lettres : ___________________________________________________________ jours
sous réserve de complications.

Les examens complémentaires suivants sont prescrits pour compléter le dossier médical :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,

les résultats pouvant éventuellement modifier la détermination de l'ITT.